تمكين منخرطي المؤسسة من الولوج إلى الاستشفاء الطبي والجراحي بالمصحات التابعة للمجموعة

أشرف السيد المدير العام للمؤسسة المحمدية للأعمال الاجتماعية لقضاة وموظفي العدل بالنيابة على توقيع اتفاقية شراكة مع كل من مجموعة أكديطال “Groupe AKDITAL ” وشركة التأمين سانلام”Sanlam” ووسيط التأمينات “AFMA”، تروم تمكين منخرطي المؤسسة من الولوج إلى الاستشفاء الطبي والجراحي بالمصحات التابعة للمجموعة، مع الاستفادة من “التحمل المباشر” لمصاريف الاستشفاء، عبر نظام الثالث المؤدي (Prise en charge directe dans le cadre du tiers-payant) الذي تتيحه:

⦁ الاتفاقية التي تجمع بين المصحات التابعة لمجموعة أكديطال والصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي ((CNOPS، بالنسبة لجزء مصاريف العلاج التي تدخل في نطاق التأمين الإجباري عن المرض Part AMO والقابلة للتحمل المباشر من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي”CNOPS”.

⦁ اتفاقية التأمين التكميلي عن المرض التي تجمع بين المؤسسة المحمدية وشركة التأمين سانلام، بالنسبة لجزء المصاريف الذي يبقى على عاتق المنخرط part adhérent، والذي سيتم تحمله مباشرة من طرف شركة الـتأمين، استنادا إلى اتفاقية الشراكة المشار إليها أعلاه.

وستسمح هذه الشراكة من إعفاء المنخرط من التسبيق الفوري للمصاريف المتعلقة بالجزء الذي يبقى على عاتقه، في حدود المبلغ المؤمن، وإعفائه كذلك من القيام بنفسه بإجراءات “طلب التحمل” للمصاريف التكميلية لدى شركة التأمين.

وتجدر الإشارة الى أن اتفاقية الشراكة تخص الاستشفاءات الطبية والجراحية والخدمات التي تدخل في نطاقها، والمشمولة بالتحمل المباشر من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS ، غير أنها لا تشمل:

⦁ الحالات المرضية التي لا تدخل في نطاق التغطية الصحية الإجبارية AMO؛

⦁ التدخلات الطبية والعلاجات المقدمة خارج نطاق الاستشفاء soins ambulatoires، أو الخدمات الخاضعة لنظام التعويض اللاحق من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي”CNOPS”. Remboursement ultérieur؛

⦁ مصاريف الخدمات الاضافية المتعلقة بالراحة الشخصية Supplément pour convenance personnelle غرفة فردية، جناح، مُرَافِق، وسائل الترفيه…إلخ.

وستتم الاستفادة من احكام هذه الاتفاقية للشراكة على الشكل التالي:

⦁ الإستشفاءات المبرمجة hospitalisations programmées:

التي تخضع لترتيبات قبلية، حيث يتعين لزوما على المنخرط القيام “بإجراءات الولوج” formalités d’admission لدى مكتب الاستقبال بالمصحة التابعة للمجموعة، تتعلق بإيداع “ملف طلب التحمل” الذي تتولى المصحة توجيهه إلى كنوبس وإلى شركة التأمين قبل الولوج للعلاج.

ويتكون هذا الملف من:

⦁ نسخة البطاقة الوطنية للتعريف؛

⦁ نسخة بطاقة الانخراط في المؤسسة المحمدية؛

⦁ نسخة بطاقة التسجيل في “CNOPS” ، تخص المستفيد من العلاج (المنخرط نفسه أو زوجه أو أحد الأبناء المؤمنين)، بالإضافة الى ملف التشخيص الطبي للحالة الذي تتولى المصالح الطبية للمصحة إعداده.

⦁ الحالات الحرجة التي تتطلب الاستشفاء الاستعجالي Hospitalisation d’urgence:

فتلتزم المصحة المعنية التابعة للمجموعة، بموجب هذه الشراكة، بقبول الاستقبال والولوج التلقائي لمنخرطي المؤسسة ولذوي حقوقهم – الزوج(ة) والأبناء المؤمنين- للعلاج، على أساس أن تتولى، لاحقا، توجيه طلب الموافقة على التحمل المباشر للمصاريف إلى “CNOPS” وإلى شركة التأمين سانلام.

ولتفادي أي تحفظ أو رفض لملف التحمل من طرف “CNOPS” أو شركة سانلام Sanlam، ينصح بأن تكون وضعية الانخراط في التأمين الإجباري والتأمين التكميلي محينة بالنسبة للمنخرط ولذوي حقوقه.

⦁ الحالات الخاصة:

التي قد تطرح عندما يكون المستفيد من العلاج (زوج أو إبن) مؤمن في إطار نظام غير النظام الذي يديره الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي ، فإنه تتم معالجتها مع مصحات المجموعة مباشرة، فيما يتعلق بإمكانية الاستفادة من التحمل المباشر لمصاريف الاستشفاء- حصة التغطية الأساسية الاجبارية- في حالة توفر إطار اتفاقي للمجموعة والجهة المؤمنة يسمح بذلك، أوالأداء المباشر لهذه الحصة، على أن تتولى شركة سانلام Sanlam تحمل المصاريف التكميلية المتبقية على عاتق المنخرط ،بناء على طلب للتحمل في اطار الثالث المؤدى، توجهه اليها المصحة طبقا للمسطرة المشار اليها أعلاه

وتجدر الإشارة في الأخير بأن اتفاقية الشراكة المبرمة لا تشكل عائقا أمام مبدأ حرية اختيار الطبيب أو المؤسسة الصحية من طرف المريض.